Nie ma recept, nie ma refundacji

Nie ma recept, nie ma refundacji

Opublikowany

Przez niemal siedem lat toczyła się przed sądem sprawa, którą pewna apteka wniosła przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia. Domagała się uznania za nieistniejące jego zaleceń pokontrolnych. Stawka była ogromna– sięgała niemal 1,2 mln zł, bo zwrotu takiej kwoty żądał Fundusz. Wyrok, zważywszy na fakt, że apteka nie przedstawiła do kontroli 7389 recept, nie może dziwić – Sąd Okręgowy w Siedlcach oddalił jej powództwo.

W sądowy spór z NFZ apteka weszła w styczniu 2011 roku, jednak sprawa zaczęła się wcześniej. Apteka, działająca od kwietnia 2005 roku, w sierpniu 2009 roku zawarła umowę na dostarczanie leków do jednego domu pomocy społecznej, a w styczniu 2010 roku – do drugiego.

NERWOWA ATMOSFERA

We wrześniu 2010 roku NFZ wszczął kontrolę w zakresie realizacji recept refundowanych wystawionych dla podopiecznych obu tych placówek. Od samego początku przebieg kontroli różnił się od zwyczajowego. Próba telefonicznego skontaktowania się z kierownikiem apteki nie powiodła się, następnego dnia wysłano więc do apteki faks z zawiadomieniem o rozpoczęciu kontroli. Określono w nim przedmiot kontroli, czas jej trwania, poproszono też kierownika, by przygotował do kontroli recepty wyszczególnione w załączniku oraz inne dokumenty. Kolejnego dnia przedstawicielki NFZ udały się do apteki. Do rąk kierownika apteki trafiło wówczas między innymi pismo, w którym imiennie został on zobowiązany do wydania recept, które skontrolować chciał NFZ. Dano mu miesiąc na ich przygotowanie.
Jak można przeczytać w uzasadnieniu wyroku, który w tej sprawie zapadł, wizyta pracownic NFZ w aptece odbywała się w nerwowej atmosferze. Powodem była obecność przedstawicielki spółki będącej właścicielem apteki. Kwestionowała ona legalność kontroli i nie dopuszczała do głosu kierownika apteki. Kierownik milczał też półtora miesiąca później, gdy pracownicy NFZ przyszli odebrać wytypowane do kontroli recepty. Jak łatwo się domyślić – recepty nie zostały im przekazane.
Opisując wszystkie zaistniałe wydarzenia, NFZ przygotował raport pokontrolny, do którego spółka wniosła zastrzeżenia. Zanegowała okoliczności telefonicznego powiadomienia o kontroli, twierdzenie, że prezes zarządu spółki wprowadziła w błąd pracowników NFZ, podając się za kierownika apteki, stanowisko NFZ, że to kierownik reprezentuje aptekę, podważyła również fakt, że recepty nie zostały kontrolującym udostępnione (dowodziła, że wyraziła gotowość wydania recept). Udowadniała też, że kontrola powinna być prowadzona w oparciu o procedurę wynikającą z ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.
Idąc tym tokiem myślenia, spółka doszła do wniosku, że z uwagi na błędy formalne, postępowanie kontrolne wobec niej w ogóle nie zostało wszczęte.

ZOBOWIĄZANIE NIE ISTNIEJE?

NFZ miał inne zdanie w tej sprawie, 22 listopada 2010 roku sporządził więc zalecenia pokontrolne. Negatywnie oceniono w nim nieudostępnienie recept w wyznaczonym terminie i wezwano aptekę do zwrotu 1 195 509,29 zł refundacji w ciągu 14 dni.
Spółka zlekceważyła to wezwanie. Dodatkowo w styczniu 2016 roku skierowała do sądu pozew przeciwko NFZ o ustalenie, że jej zobowiązanie do zwrotu niemal 1,2 mln zł refundacji nie istnieje.
W uzasadnieniu do wyroku sąd napisał, że stanowisko spółki, iż kontrola apteki powinna być zgodna z regulacjami opisanymi w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej, jest błędne, a argumentacja jej pełnomocnika chybiona. Sąd podkreślił, że wykazywane przez spółkę pierwszeństwo ustawy o swobodzie działalności gospodarczej w przypadku kontroli prowadzonej przez NFZ nie da się pogodzić z zasadą racjonalnego ustawodawcy. Przypomniał, że w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych napisane zostało, iż podmiot zobowiązany do finansowania tych świadczeń może przeprowadzić kontrolę udzielania tych świadczeń świadczeniobiorcom. Dodał, że w konsekwencji świadczeniodawca jest zobowiązany do przedkładania temu podmiotowi żądanej dokumentacji, udzielania wszelkich informacji i pomocy niezbędnej w związku z prowadzoną kontrolą. Odwołał się do rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli, w którym napisano, że podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń zawiadamia świadczeniodawcę o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych, zaś apteka zobowiązana jest na wniosek funduszu wydać recepty i dokumenty związane z ich otaksowaniem, zaś podmiot kontrolowany umożliwia sprawny i efektywny przebieg kontroli, a w szczególności udostępnia do wglądu dokumentację medyczną, recepty oraz inne dokumenty związane z wystawianiem, realizacją i przechowywaniem recept. Tym samym kontrola NFZ w aptece była legalna i odbyła się z poszanowaniem prawa.

MIAŁA CZAS I OBOWIĄZEK

W ocenie sądu chybione było również stanowisko spółki, że bezprawne było kontaktowanie się NFZ wyłącznie z kierownikiem apteki. Sąd ponownie odwołał się do rozporządzenia ministra zdrowia, w którym napisano, że kierownik apteki lub osoba upoważniona przez niego umożliwia sprawny i efektywny przebieg kontroli recept i dokumentów z nimi związanych. Dalej sąd uznał za niepodważalny fakt, iż apteka nie wydała NFZ recept, bo gotowość do wydania recept nie oznacza przecież faktycznego ich wydania (do czego kierownik apteki jest zobligowany). Sąd nie miał też wątpliwości, że gdyby apteka wydała do kontroli większą liczbę recept niż żądał NFZ (a taką deklarację złożyła w pozwie przeciwko funduszowi), byłoby to niezgodne z obowiązkami kierownika apteki. Za niezasadny sąd uznał zarzut spółki, że przygotowanie recept zgodnie z oczekiwaniami NFZ było zadaniem, do którego apteka nie była przygotowana czasowo i kadrowo. Po pierwsze – miała na to miesiąc, po drugie – mogła poprosić o przedłużenie tego czasu, ale nie zrobiła tego. Sąd podkreślał też, że zakres kontroli był wynikiem skali działalności apteki.
Dodawał, że z orzecznictwa Sądu Najwyższego wynika, że były już kontrole NFZ obejmujące kilkanaście tysięcy zrealizowanych recept, w związku z czym zakres kontroli w tym przypadku, choć rzeczywiście znaczny, nie przekraczał możliwości logistycznych apteki. Przede wszystkim jednak sąd zaznaczył, że dla zasadności, dopuszczalności i prawidłowości kontroli nie ma to żadnego znaczenia, ponieważ nie ma przepisu, który możliwość i dopuszczalność kontroli NFZ ograniczałby do określonej liczby recept lub okresu działalności apteki.
Za kompletnie chybione sąd uznał również kolejne stanowisko spółki, że wszystkie dane, które mogły być objęte kontrolą, NFZ mógł znaleźć w elektronicznych zestawieniach przesyłanych przez aptekę do Funduszu. Uznał, że sprawozdania i zestawienia elektroniczne nie dawały możliwości sprawdzenia, czy na realizowanych receptach były podpisy lekarzy, czy zawarta w sprawozdaniach ilość wydanego leku rzeczywiście odpowiadała ilości zaordynowanej na recepcie przez lekarza, nie umożliwiały też sprawdzenia, czy lek rzeczywiście został zapisany na osobę, która następnie została wykazana w elektronicznym zestawieniu.

WYSTARCZYŁO PRZEDSTAWIĆ SĄDOWI RECEPTY

Dalej sąd stwierdził, że w orzecznictwie Sądu Najwyższego ugruntowane jest stanowisko, że wydatki ze środków publicznych muszą być prawnie uzasadnione, a podmioty prowadzące apteki mogą je uzyskać po spełnieniu wyraźnych, jednoznacznych wymagań. Jeśli ich nie spełniają, wypłacone przez NFZ świadczenia refundacyjne są nienależne. W związku z czym po stronie NFZ powstaje wierzytelność, jest on też zobowiązany do wydania zaleceń pokontrolnych.
Jednak niewykonanie zaleceń pokontrolnych nie może być podstawą do wszczęcia egzekucji administracyjnej. Dopiero przeprowadzona po tym fakcie kontrola może wykazać, które z recept faktycznie powinny podlegać refundacji, a które z uwagi na błędy (bądź brak recept) – nie.
W tym konkretnym przypadku, ponieważ apteka w ogóle nie udostępniła recept, ustalić należało, że cała kwota refundacji była nienależna. „Nie sposób zaakceptować sytuacji, kiedy powodowa spółka bezprawnie uniemożliwiła przeprowadzenie kontroli recept, a jednocześnie utrzymuje się w posiadaniu wypłaconych jej z tytułu refundacji środków, co więcej – oczekując aprobaty jej poczynań i żądając ustalenia nieistnienia zobowiązań. (...) Uchybienie popełnione przez powodową spółkę, a polegające na uniemożliwieniu przeprowadzenia kontroli, czyni dokonaną refundację w łącznej kwocie 195 509,29 zł nienależną” – napisał sąd.
Sąd mocno podkreślił też, że spółka mogła udowadniać i wykazywać, że refundowane lekarstwa rzeczywiście zostały sprzedane w oparciu o fizycznie istniejące i prawidłowo wystawione recepty. Wystarczyłoby, żeby przedstawiła sądowi recepty, których okazania żądał NFZ. Nie uczyniła tego jednak...
Autor: Małgorzata Grosman

Udostępnij

Trendy na rynku farmaceutycznym

Rok 2017 jest niewątpliwie przełomowy dla rynku aptek. Nagłe zmiany legislacyjne w Prawie farmaceutycznym sprawiły, że w działaniach marketingowych po razkolejny do głosu doszły uwarunkowania polityczno-prawne. Najlepsi na tym rynku odpowiednio wcześniej nakreślili różnesce nariusze i od chwili wejścia w życie nowelizacji ustawy spokojnie oczekują rozwoju wypadków. Co nas czeka w najbliższych miesiącach i który kierunek obierze rynek farmaceutyczny?